Как привлечь врачей в сельскую местность: обзор мировых практик
Дефицит медицинских сотрудников за пределами городов наблюдается не только в России, но и во многих развивающихся и развитых странах. ВОЗ и Организация экономического сотрудничества и развития говорят о «глобальном кадровом кризисе здравоохранения». По оценке международной организации труда на 2015 год, в мире около 56% жителей сельской местности и 22% горожан не имели доступа к медицинской помощи. Эти показатели объясняют необходимость мер, направленных на кадровое обеспечение учреждений здравоохранения, особенно в сельской местности и на отдаленных и малонаселенных территориях. Опираясь на результаты научных исследований по разным странам мира, сотрудники Института социальной политики НИУ ВШЭ провели обзор соответствующих мер и анализ их эффективности.
Прием в медицинские вузы
В теории одним из наиболее очевидных решений проблемы дефицита медицинских специалистов является увеличение контрольных цифр приема и, соответственно, числа выпускаемых врачей. Такой подход был реализован, например, в Португалии и Южной Корее, однако существующие исследования показывают: реализация этой меры сама по себе не решила проблему неравномерности распределения специалистов между более и менее привлекательными районами и населенными пунктами. Так, увеличение набора в медицинских вузах в 1970-е годы в Южной Корее не улучшило показатели доступности врачей и доступ к медицинскому обслуживанию во многих сельских и отдельных городских районах, а в Португалии географическое неравенство в распределении врачей на 1000 жителей между 1996 и 2007 гг. даже увеличилось на фоне общего роста численности специалистов.
Образовательные гранты, целевой набор и распределение
Другим стимулом для переезда и работы в отдаленных территориях являются программы финансирования образования: предоставление бесплатного образования для медицинского работника с обязательством отработать определенный срок после его получения в определенном учреждении (через целевой набор, стипендиальные или грантовые программы) либо компенсация стоимости обучения постфактум, при найме. Такие подходы реализуются во многих странах: например, в России, США, Канаде, Австралии.
В некоторых случаях системы распределения действуют в формате обязательной отработки определенного срока до или после получения диплома. Например, в ЮАР все врачи, закончившие медицинский вуз, должны отработать один год в государственных учреждениях, расположенных в дефицитных сельских территориях, в Эквадоре для получения диплома врачи должны отработать год в сельской местности или отдаленных территориях, в Республике Беларусь выпускники медицинских вузов обязаны отработать по распределению два года. При этом распределительные механизмы могут предполагать определенную свободу выбора: так, в Норвегии система распределения имеет форму лотереи, обязательной для всех выпускников. Лотерея определяет порядок, в соответствии с которым все выпускники могут выбрать место для обязательной отработки по первичной медико-санитарной помощи в течение шестнадцати месяцев.
Расположение медвуза и прохождение практики в сельской местности
В Норвегии, США, Канаде, Австралии и других странах проводится политика релокации медицинских вузов, создания филиалов, факультетов или новых учебных учреждений на периферии. Иногда такие программы касаются части обучения: так, в Шотландии действует программа, предполагающая дополнительный последипломный год обучения в сельской местности. Это позволяет релоцировать специалистов еще во время обучения и таким образом повысить вероятность их закрепления на периферийных рабочих местах.
Жилищные меры
Важный инструмент привлечения специалистов в отдаленные регионы — программы обеспечения жильем. Формат получения служебного жилья различается с точки зрения возможностей его дальнейшей приватизации. В случаях, когда правительство не может обеспечить врачей жильем, им предлагаются выплаты (Кения, Россия, Мозамбик, Танзания, Уганда). Программы по софинансированию съема жилья, а также по выделению земельных участков под жилищное строительство действуют во многих регионах России. Еще один вид стимула — социальная ипотека (Московская и Нижегородская области). Программы субсидирования кредитов на жилье работает в Австралии.
Жилищные меры используются во многих странах (в дополнение к названным выше — в Англии, Перу, Вьетнаме, Гане и др.), но имеет спорную эффективность. В ряде исследований говорится, что наличие жилья входит в число важнейших критериев при выборе места работы для врачей (например, в Австралии, Гане и в России). Но эти выводы не являются универсальными: так, по существующим оценкам, в Перу и во Вьетнаме предоставление бесплатного проживания оказалось незначимым при выборе населенного пункта.
Материальные выплаты и другие финансовые стимулы
Финансовые стимулы — одна из наиболее типичных мер по привлечению врачей для работы на периферию. Выплаты бывают единоразовые и постоянные (сельские надбавки), а по направлению трат — целевые и нецелевые. Они имеют разную эффективность: в ряде стран они позволили не только привлечь на периферию врачей, но и удержать их там. Такого результата позволяют добиться постоянные доплаты, а вот краткосрочные программы выплат, как показывают исследования, не способствуют закреплению медицинских кадров на удаленных территориях. Существующие в научной литературе оценки свидетельствуют: несмотря на то, что финансовые стимулы являются необходимым и востребованным инструментом привлечения врачей в сельские районы, они оказываются низкоэффективными без развития других мер — нефинансового характера.
Поддержка в процессе переезда и на месте работы
Поддержка оказывается и самому врачу, и — что важно — членам его семьи. Это оплата билетов и провоза багажа до места нового жительства, стартовые гранты для адаптации, единовременное пособие, помощь в устройстве детей в сады и школы, помощь в трудоустройстве супруга. В ряде стран для врачей из отдаленных территорий работают программы непрерывного образования. В Австралии есть система грантов для оплаты курсов, стажировок, переезда и проживания для повышения квалификации. В канадской провинции Британская Колумбия предоставляются оплачиваемые отпуска для врачей, получающих дополнительное образование или проходящих стажировки.
Еще одно направление поддержки — это активизация профессионального сообщества в отдаленных территориях. Переезд в сельскую местность может означать снижение интенсивности профессиональных контактов и, соответственно, возможностей для роста. Это может быть особенно важно для специалистов узкого профиля, работающих в активно развивающихся областях медицины. Для преодоления таких ограничений некоторые страны создают условия для укрепления сети профессиональных контактов: в Бразилии существует группа академического надзора, занимающаяся вопросами образования и улучшения условий работы врачей в отдаленных областях страны; в Австралии финансируется организация приездов-стажировок именитых медицинских специалистов в отдаленные регионы.
Возвращение специалистов после обучения или работы в регион исхода
Исследования показывают, что такая характеристика врача, как происхождение из удаленного региона, а в более общем виде — наличие опыта проживания или работы на периферии — это один из наиболее устойчивых предикторов эффективности программ по привлечению кадров в сельские и удаленные территории во многих странах мира. При этом программы поддержки для врачей с сельским происхождением действуют в очень ограниченном числе стран (США, Китай, Тайланд, Вьетнам). Формат реализации — гранты, стипендии, квоты и льготы для поступления, целевой набор выходцев из сельских и отдаленных территорий в профильные вузы.
Екатерина Шарепина, автор обзора
Меры, направленные на возвращение специалистов в места их исхода после завершения образования, как показывает мировой опыт, оказываются одними из самых эффективных. Это связано с тем, что в такой ситуации у медицинских работников ниже издержки на адаптацию в будущем месте работы, уже есть сложившаяся система социальных связей, часто — личная мотивация к возвращению
Привлечение международных специалистов на национальные рынки труда
Эта мера, во-первых, дает дополнительные ресурсы в поиске кадров без необходимости перераспределения. Во-вторых, она зачастую не требует вложений в обучение. В-третьих, как показывают исследования, иностранные специалисты выбирают территории с дефицитом кадров, потому что там больше возможностей по трудоустройству, получению опыта, более доступное жилье и стоимость жизни. Среди мер привлечения таких специалистов — упрощенное получение визы, гранты и стипендии на обучение, финансовая поддержка и бонусы за переезд, программы по профессиональной интеграции, упрощенный процесс получения лицензии и поиска работы.
Обзоры крупных международных организаций показывают: каждая из описанных мер по отдельности не дает необходимого по масштабу эффекта в долгосрочной перспективе. Привлечение медицинских кадров в удаленные регионы требует разнообразной и вариативной политики, сочетания подходов, которые будут учитывать интересы разных групп населения. Этот обзор позволяет увидеть существующие в мировой практике подходы, опыт реализации которых может быть учтен при совершенствовании национальной политики.
Общим выводом мета-анализов применения финансовых мер является необходимость дополнения материальных стимулов нефинансовыми инструментами, — отмечают исследователи.
Обзор подготовлен в рамках создания цифрового банка инструментов и решений доказательной политики, демоверсию которого в НИУ ВШЭ планируют запустить к 2025 году. Этот цифровой банк станет одним из результатов стратегического проекта «Социальная политика устойчивого развития и инклюзивного экономического роста». В нем будут собраны материалы по различным мерам социальной политики и описаны доказанные эффекты от их введения в разных экономических условиях. К экспертизе мирового и российского опыта реализации программ в ключевых сферах социальной и экономической политики с 2022 года подключились Институт социальной политики, Институт образования, Институт «Центр развития», Экспертный институт и другие подразделения университета.